Indicaţiile fotocoagulării laser sunt unele afecţiuni retiniene vasculare, dezlipirea de retină, tumorile oculare. Cel mai frecvent se foloseşte în retinopatia diabetică şi în ocluziile vasculare retiniene.
Laserul este folosit şi în domeniul geneticii medicale, ataşat la un aparat de reproducere asistată numit ICSI.
Indicaţiile fotocoagulării laser sunt unele afecţiuni retiniene vasculare, dezlipirea de retină, tumorile oculare. Cel mai frecvent se foloseşte în retinopatia diabetică şi în ocluziile vasculare retiniene.
Tratamentul laser a trecut proba timpului (se foloseşte de peste 40 ani) şi scade riscul de orbire în diabet cu 60%. Cei mai mulţi pacienţi cu diabet dezvoltă modificări ale retinei după aproximativ 10 de ani, iar afecţiunea se numeşte retinopatie diabetică. Gradul de retinopatie este corelat cu durata evoluţiei diabetului şi cu rigurozitatea controlului glicemiei.
În cursul acestei afecţiuni apar alterări ale peretelui vaselor care generează microanevrisme - dilataţii vasculare - prin care se pierde conţinutul intravascular (sânge sau plasmă) în spaţiile intraretiniene. Dacă se pierde sânge apar hemoragii intraretiniene. Dacă se pierde plasmă apare edemul retinian sub formă de plăci albe sau zone de îngroşare retiniană. Toate aceste fenomene patologice- sângele şi edemul- produc o scădere a vederii, progresivă şi uneori ireversibilă dacă nu se acţionează la timp.
2.6.1.2.Tratamentul laser al edemului retinian macular
Edemul central (denumit edem macular) Dacă edemul retinei afectează macula, se produce scăderea vederii. Pe lângă vederea înceţoşată mai poate apărea şi senzaţia de distorsionare a obiectelor, de ştergere a culorilor.
Diagnosticul clinic şi urmărirea evoluţiei se face prin fotografia digitală, prin tomografia retinei şi prin angiofluorografia vaselor retiniene. Atunci când edemul afectează retina la mai puţin de jumătate de milimetru de centru se intervine prin aplicarea unor impacte laser de dimensiuni de 100 μm. Acestea au ca efect resorbţia lentă a edemului macular şi implicit recuperarea parţială sau menţinerea vederii la acelaşi nivel. În edemul macular vechi în care fotocoagularea nu a dat rezultate şi vederea e scăzută se poate încerca intervenţia chirurgicală (vitrectomie) şi/sau se pot injecta în ochi substanţe care reduc temporar edemul retinei (gen Avastin sau Triamcinolon). În ţara noastră se efectuează aceste intervenţii cu succes, îmbunătăţind mult prognosticul vizual al diabeticilor.
Tratamentul laser al retinopatiei proliferative
Altă utilizare a laserului este pentru prevenirea formării neovaselor (în retinopatia neproliferativă severă denumită şi preproliferativă) şi pentru tratamentul vaselor retiniene nou formate (retinopatiei proliferative); acestea cresc sub formă de buchete în retină şi apoi se ridică pe suprafaţa acesteia. Dacă vasele se întind şi cresc pe suprafaţa retinei ele se însoţesc cu membrane din fibrină, ca nişte voaluri albe, formând vitroretinopatia proliferativă.
Cel mai frecvent, retinopatia proliferativă apare în diabetul zaharat; ea reprezintă un stadiu avansat al afectării oculare în diabet şi are un risc important de scădere a vederii. Retinopatia proliferativă este urmărită periodic prin intermediul fotografiei digitale retiniene (controale la intervale între 3 şi 6 luni). Ea se tratează în funcţie de gravitatea ei, începând de la terapia laser în cazurile incipiente, până la intervenţii chirurgicale şi injecţii intraoculare în cazurile severe sau care s-au complicat cu alte afecţiuni. Riscurile retinopatiei sunt hemoragia intraoculară şi dezlipirea de retină (prin tracţiunea membranelor de fibrină). Ambele complicaţii se pot opera, dar rezultatul vizual poate fi slab în cazurile avansate.
În cazurile cu risc de complicaţii sau chiar în cazurile incipiente (este tendinţa actuală), retinopatia diabetică se fotocoagulează. Impactele trebuie cel mai adesea să acopere retina pe 360 grade, ocolind zona centrală. Dimensiunea lor este aproximativ 300 μm şi se aplică în jur de 2000 de impacte. În fiecare şedinţă de coagulare se aplică impacte care acoperă câte un sector şi pentru acoperirea întregii retine sunt necesare mai multe şedinţe. După formarea cicatricilor retiniene, buchetele de neovase încep să regreseze şi se reduce substanţial posibilitatea hemoragiei vitreene (cam cu o treime, de la 50% la 15 %) şi a proliferării membranelor fibrovasculare în cavitatea vitreană. În cadrul acestei afecţiuni există doua situaţii în care se foloseşte cu succes LASER-ul: edemul macular (acumularea de lichid la nivelul zonei cu acuitate vizuala maxima a retinei) care este refractar la tratament medicamentos , şi retinopatia proliferativă în care se formează noi vase de sânge, foarte fragile, cu risc mare de sângerare si dezlipire de retină. În ambele situaţii performanţa acestei intervenţii LASER nu constă in îmbunătăţirea vederii, ci în prevenirea evoluţiei spre orbire.
Dacă apare hemoragia vitreană, vederea scade brusc şi apar voaluri dense în câmpul vizual. De obicei se clarifică în câteva săptămâni sub tratament, dar dacă persistă, atunci se intervine chirurgical (operaţie denumită vitrectomie). Vitrectomia este o soluţie chirurgicală aplicabilă pacienţilor care suferă o hemoragie vitreană sau dezlipirea de retină. În timpul operaţiei de vitrectomie, chirurgul îndepărtează cu atenţie sângele şi membranele vitrosului aderente de retină; de asemenea, el reataşează retina dezlipită de peretele posterior al ochiului şi aplică impacte laser pentru distrugerea neovaselor.
Tratamentul laser al rupturilor retiniene
Fotocoagularea laser se utilizează şi în cazul riscului de dezlipire de retină. Această afecţiune apare atunci când între retină şi straturile oculare situate în spatele ei se infiltrează un lichid. Cea mai frecventă cauză de dezlipire este apariţia unor găuri în retină prin care intră lichidul sub aceasta şi o desprind. Prevenirea dezlipirii se poate face prin etanşeizarea găurii retiniene cu laserul, prin aplicarea a 2 sau 3 rânduri de impacte care se unesc între ele şi formează un baraj în jurul rupturii. Prin cicatrizarea impactelor în circa 3 săptămâni retina aderă de straturile de dedesubt şi ruptura e sigilată. În consecinţă, oricând se descoperă la examenul clinic o ruptură care prezintă risc de retina.
Terapia cu laser a melanomului intraocular
Irisul, corpul ciliar si coroida contin melanocite, celule pigmentare. Când acestea
devin canceroase, cancerul se numeste melanom. Laserul se utilizează în terapia melanomului coroidal. Tumorile coroidale apar în partea posterioară a ochiului. Laserul este utilizat frecvent în tratarea tumorilor coroidale de dimensiuni mici (
Tratamentul prin termoterapie constă în injectarea unui colorant special în tumoră, după care fasciculul laser este focalizat pe tumoră (transpupilar, fară a utiliza fibre optice).
Moleculele colorantului sunt supraîncalzite de radiaţia laser, devenind toxice pentru celulele canceroase. Prin termoterapie tumora este distrusă în mod direct. Tratamentul prin fotocoagulare distruge tumora în mod indirect. Laserul este aplicat pentru a coagula vasele de sânge tumorale, blocând fluxul sanguin spre tumora. În cazul tumorilor coroidale cu dimensiuni mai mari de 3 mm, tratamentul cu laser (prin termoterapie sau fotocoagulare) se efectuează numai dupa un tratament de radioterapie internă.
Corectarea viciilor de refractie (miopie, hipermetropie, astigmatism)
Miopia se poate reduce cu mare exactitate pana la 6-7 dioptrii, hipermetropia pana la 3-4 dioptrii, iar astigmatismul max. 3 dioptrii. În acest scop există mai multe tipuri de intervenţie LASER folosite în mod curent şi anume: LASEK, LASIK si PRK.
Toate cele trei intervenţii prezentate se realizează in ambulator cu anestezie topică (picături in ochi).
Pregătirea preoperatorie implică un consult oftalmologic complet şi măsurători specifice ale corneei. Purtătorii de lentile de contact întrerup portul lor cu 1-2 saptamani inainte de operaţie. Cei care doresc această intervenţie trebuie să aibă peste 20 de ani (atunci se stabilizează dioptriile), să nu aibă alte afecţiuni oculare sau sistemice (precum diabet zaharat, boli autoimune, boli de colagen, reumatism articular acut, neoplazii etc.) şi să fie informaţi asupra beneficiilor şi riscurilor.
Altă indicaţie majoră o reprezintă retinopatia de prematuritate care constă în formarea de neovase retiniene la prematurii cu greutate mică. Aplicat în fazele iniţiale ale afecţiunii (în prima luna de viata) sub anestezie generală, LASER-ul previne progresia retinopatiei care poate duce la orbire.
LASER-ul se mai utilizează in glaucom, cand tratamentul medicamentos nu mai controlează boala, în scopul reducerii pe o perioadă limitată de timp a presiunii intraoculare. Ca procedee se pot enumera – trabeculoplastia laser, indicată in glaucom cu unghi deschis – iridotomia laser, recomandată la glaucom cu unghi închis.
În degenerescenţa maculară senilă (legată de vârstă), care în ţările dezvoltate reprezintă principala cauza de orbire legată de speranţa crescută de viaţă, se poate stabiliza vederea cu ajutorul intervenţiei LASER asociată cu o substanţă care se introduce la locul leziunii – injecţie intravitreană cu Avastin sau Triamcinolon.
O altă situaţie mai rară în care LASER-ul e folosit cu succes şi rezultate imediate este o complicaţie apărută după operaţia de cataractă (opacifierea capsulei posterioare) aşa numita cataractă secundară, ca reacţia organismului la implant-cristalin artificial.
În scop profilactic LASER-ul se utilizează în tratamentul adjuvant al unor tumori intraoculare sau în profilaxia dezlipirii de retină (când la unul din ochi s-a produs dezlipirea de retina LASER-ul se aplică la celalalt ochi dacă acesta este expus aceloraşi factori de risc).
LASER-ul şi-a dovedit în timp importanţa terapeutică fiind un instrument foarte util pentru medicul oftalmolog, însă nu trebuie ignorate nici limitele, riscurile şi complicaţiile acestei metode.
Chirurgie: înlocuirea bisturiul de către laser
Ce boli pot fi tratate prin operaţie cu laser? Operaţia laparoscopică este cea mai bună metodă de tratament pentru litiaza veziculară, „ pietrele la fiere” . Dacă pacientul nu aşteaptă până când boala evoluează şi se prezintă la medic de la primele semne de boală, operaţia durează puţin şi vindecarea este foarte rapidă. Oricum, de unde până acum vreo 10 ani colecistita acută era o contraindicaţie relativă pentru abordul laparoscopic, astăzi majoritatea inflamaţiilor acute ale veziculei biliare se rezolvă prin abord minim invaziv.
|
Figure SEQ Figure \* ARABIC 3 Litotripsie cu laser |
Acest proces se numeşte litotripsie cu laser.
Calculii renali sunt fragmentaţi utilizând radiaţia emisă de un laser Ho (holmiu):YAG (l = 2,12 μm), în pulsuri având durata de 250μs. Radiaţia este transmisă printr-un endoscop cu fibre optice.
Apendicita acută poate fi, la rândul ei, operată laparoscopic, avantajele tehnicii devenind evidente mai ales când afecţiunea se asociază cu inflamaţia peritoneului. Chirurgul extrage apendicele gangrenat şi curăţă abdomenul de puroi fără a deschide larg abdomenul, ca în maniera clasică. La un pacient diabetic, obez, cu peritonită apendiculară, vindecarea plăgii clasice poate întârzia mai mult de o lună, ceea ce în cazul operaţiei laparoscopice este evitat.
Şi ulcerele perforate pot fi „cusute” laparoscopic, urmând ca pacientul să îşi vindece apoi afecţiunea gastrică sau duodenală cu pastile, fără a pierde nicio porţiune din tubul digestiv. La fel de elegant pot fi rezolvate varicocelul, unele ocluzii intestinale, anumite chisturi la ficat, ovar sau rinichi etc.
Uneori, laparoscopia devine metodă de investigaţie şi de diagnostic. Atunci când chirurgul nu ştie exact de ce boală suferă pacientul, poate apela la laparoscopie, folosind o tehnică simplă numită laparoscopie exploratorie. Tehnica minim invazivă este atât de bine tolerată, încât în ţările civilizate se aplică pe scară largă ca metodă de diagnostic.
Angioplastia cu laser
Este o procedură prin care se elimină placa ateromatoasă coronariană într-o zonă în care placa blochează fluxul sanguin. Un cateter cu laser este introdus în arteră, traversând zona de blocaj (1). Cateterul conţine fibre optice multiple, subţiri şi foarte flexibile, care facilitează înaintarea şi poziţionarea laserului în arteră. Se utilizează un laser excimer cu clorură de xenon (l = 308 nm) în regim de pulsuri. Pulsurile laser vaporizează placa în straturi succesive, descompunând-o în molecule şi fragmente microscopice (2). Pe durata operării laserului, cateterul înaintează în zona de blocaj, redeschizând artera (3). Dacă există blocaje multiple, cateterul este poziţionat la urmatorul blocaj şi faza de ablaţie (2) se repetă. După eliberarea blocajelor, cateterul este retras. Pentru evaluarea rezultatelor se efectuează o radiografie cu contrast, în care este vizualizat fluxul sanguin în arteră (se injectează intravenos o substanţă de contrast, apoi se efectuează radiografia cu raze X). Dacă este necesar, se apelează la angioplastia cu balon. Se reintroduce un cateter având ataşat în partea terminală un balon. În zona afectată a arterei balonul este expandat, netezind pereţii arteriali şi lărgind artera (4). Cateterul este apoi retras şi circulaţia sanguină restabilită (5).
2.6.3.Laserul în stomatologie
Laserul este un dispozitiv optic care generează un fascicule coerente de lumină. În urma studiilor din ultimele decenii, cercetătorii au elaborat laserul cu lungimi de undă diferite pentru diverse aplicaţii în domeniul stomatologiei. Astfel, laserul este deosebit de util în intervenţiile de mare precizie, scurtează timpul de lucru şi, încorporat în piesa de mână, poate fi utilizat şi în prepararea ţesuturilor dure dentare. Laserul îsi găseşte indicaţii în numeroase intervenţii stomatologice – hipersensibilitatea dentinară, dezinfecţia suprafeţei dentare, utilizări în endodonţie, pulpectomie, rezecţie apicală, îndepărtarea selectivă a smalţului şi a dentinei, prepararea cavităţilor, detartraj, tratarea suprafeţei smalţului (scop profilactic),sigilări. Efectul analgetic, antiinflamator şi de biostimulare sunt principalele proprietăţi ale laserului aplicat în stomatologie. Dintre afecţiunile bucale herpesul, afta, ulceraţiile fără tendinţă de vindecare, inflamaţiile cronice, stomatitele reacţionează imediat şi favorabil după utilizarea tratamentului cu laser. Acesta din urmă stimulează keratinizarea şi reduce timpul de vindecare la jumătate. În privinţa parodontopatiilor, gingivitele, parodontitele şi pungile parodontale, iar în sfera pedo-ortodonţiei, fenomenele asociate erupţiei dentare şi terapiei ortodontice sunt afecţiunile ce reacţionează rapid la tratamentul cu laser. În sindroamele dureroase (nevralgii trigeminale, dureri faciale atipice, dureri postoperatorii sau posttraumatice) aplicarea laserului pe lângă tratamentul de bază reduce frecvenţa şi intensitatea crizelor dureroase. Laserul se indică în afecţiunile articulaţiei temporo-mandibulare (artrite, artroze,posttraumatic), mai ales cele însoţite de limitarea deschiderii cavităţii bucale. Trismusul poate fi înlăturat în doar 2-3 minute cu ajutorul laserului.
2.6.4.Aplicaţiii ale laserului în chirurgia estetică
Pigmentările naturale (melanina) se diferentiază de cele artificiale (tatuajele). Pigmentările naturale pot fi congenitale (din naştere) sau dobândite, acestea din urmă aparând în cursul vieţii.
Pentru pigmentările naturale congenitale, se folosesc întotdeauna, ca primă soluţie, laserele Qswitchés (QS) care generează energii foarte mari într-un timp ultra-scurt, nelasând deci, cicatrice.
Pentru pigmentările dobândite, atunci când ele sunt superficiale, QS-urile ramân laserele de referinţă, dar se pot folosi şi lasere vasculare (KTP, coloranţi pulsaţi), de vaporizare (erbiu) sau de lampă specială, în funcţie de cauza pigmentării.
Pentru pigmentările artificiale (tatuaje), laserele QS ramân cele ideale.
Trebuie insistat asupra faptului că fiecare piele este unică şi fiecare pigmentare răspunde la un anumit tratament. Acesta necesită, în majoritatea cazurilor, teste care vizează riscul unor efecte secundare imprevizibile ori riscul absenţei rezultatelor. Fiecare tatuaj corespunde încrustării în piele, în mai mare sau în mai mică profunzime, a unui pigment, mai mult sau mai puţin dens, iar numărul de sedinţe necesare este imposibil de definit cu exactitate, la fel ca şi devizul final.
Exista tatuaje „non-reactive” (pigment acrilic), „slab reactive”, atunci când epiderma se imflamează, sau tatuaje alese dupa culori. Cel care se angajeaza într-un astfel de tratament va trebui, asadar, să accepte riscurile lui, întotdeauna posibile.
Laserul si cicatricele
Cicatricele pot fi vizibile printr-o coloraţie marcată sau printr-o neregularitate reliefată. Când coloraţia este roşie, se va folosi un laser vascular KTP sau cu un colorant pulsat.
Majoritatea acestor tratamente fotonice necesita administrarea de vitamine pe cale orală, de anti-oxidante, care actioneaza sinergic. În felul acesta, rezultatele vor fi optimizate.
Terapia laser
În general, terapia cu laser se aplică pentru a reduce sau distruge tumorile superficiale, prin efecte termice, dar şi în chirurgia paliativă, pentru a reduce sângerarile sau pentru a elibera obstrucţiile traheei sau esofagului. Laserul poate fi de asemenea folosit în extracţia polipilor sau tumorilor care blochează colonul sau stomacul. Terapia cu laser poate fi aplicată ca atare, dar în majoritatea cazurilor este combinată cu alte tratamente (chirurgie, chimioterapie, radioterapie). În unele cazuri se utilizează laserul pentru cauterizarea terminaţiilor nervoase, cu scopul de a diminua durerile post-operatorii, sau pentru fotocoagularea vaselor de sânge care hrănesc tumora, limitând creşterea şi expansiunea celulelor tumorale. În general, radiaţia laser este administrată ţesutului prin intermediul unui endoscop flexibil, la care sunt ataşate fibrele optice de transmisie. În terapia cancerului se utilizează în special trei tipuri de lasere: laserul cu dioxid de carbon, laserul cu argon si laserul Nd:YAG. Laserele cu argon si CO2 sunt utilizate în special în terapia cancerului pielii, deoarece au o distanţă mică de atenuare. Laserul Nd:YAG este folosit în special în tratamentul tumorilor unor organe interne (uter, colon, esofag, trahee, vezica urinară). Laserul cu argon este utilizat de asemenea în terapia fotodinamica pentru activarea substantei fotosensibilizatoare care distruge celulele tumorale.
Genetica medicală
Laserul este folosit şi în domeniul geneticii medicale, ataşat la un aparat de reproducere asistată numit ICSI. Fasciculul laser este util pentru a crea o gaură în zona pelucidă a embrionului nou format, iar prin aceasta, este extrasă o celulă. ADN-ul celulei extrase va fi ulterior analizat, stabilindu-se dacă este purtător, afectat sau sănătos. Dacă se dovedeşte că nu are niciun defect genetic va fi implantat. Metoda este utilă cuplurilor care suferă sau sunt purtători de maladii genetice cum ar fi hemofilia, albinismul, fenilcetonuria, daltonismul. Analiza genetică oferă mai multe informaţia decât ecografia. Acest laser încorporat ICSI-ului a apărut şi în România şi deja a ajutat unii oameni.